5个新举措！《社会保险经办条例》更好守护“救命钱”
近年来，我国医疗保障经办服务紧跟群众所想所盼所需，举措上推陈出新，质效上持续提升，使群众获得感不断加强。为规范社会保险经办，2023年8月16日，随着李强总理签署第765号国务院令，《社会保险经办条例》应运而生，并自2023年12月1日起施行。近日，笔者系统学习了《社会保险经办条例》，对比《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和《医疗保障基金使用监督管理条例》各项要求，探究《条例》关于医保基金监管“五个突出”的新要义，并提出新形势下贯彻落实《条例》“五个加强”的新举措。
一、医保基金监管“五个突出”的新要义
《社会保险经办条例》聚焦社会发展中的新情况、新问题，以《社会保险法》为根据，就加强医保基金监管，保障医保基金安全方面指明了新要义。
（一）突出主体责任落实。一是行政主管责任，明晰了国务院医疗保障行政部门和县级以上地方人民政府医疗保障行政部门的管理权限，这既是对《社会保险法》中“社会保险行政部门”的细分，也是新形势下医疗保障工作的必然要求；二是医疗保障经办责任，与《医疗保障基金使用监督管理条例》职责主体以医保行政部门为主不同，《社会保险经办条例》主要规范经办机构的服务内容和范围，比如第四十二条对社会保险经办机构应当核查的事项进行了明确；三是强调追究责任到人。对医疗保障系统工作人员的失职渎职，或是医保服务机构的欺诈骗保行为，均要依法对负有责任的领导人员和直接责任人员给予处分。
（二）突出内部控制管理。千里之堤，溃于蚁穴，坚固的堡垒往往都是从内部瓦解崩溃的。重视经办机构的内部控制管理是《社会保险经办条例》的显著特点，也是医保基金监管的重要一环。各级医疗保障经办机构应当加强内部控制管理，明确岗位权责，强化权力监督制约，对重点业务、高风险业务落实分级审核要求。
（三）突出全面社会监督。《社会保险经办条例》规定，医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况，听取意见建议，接受社会监督。这些规定表明，医疗保障经办机构必须接受医药服务机构、企业、个人等在内的全面社会监督，确保权力在阳光下运行。
（四）突出信用管理建设。建立社会保险信用管理制度是实现广泛的自我约束，促进全社会正向发展以及医疗保障事业高质量发展的必要条件。《社会保险经办条例》对医疗保障行政部门会同有关部门建立社会保险信用管理制度，明确严重失信主体名单认定标准和失信行为如实记录等进行了规范。
（五）突出信息技术赋能。《社会保险经办条例》重点关注业务经办服务的全流程记录和信息核验功能，保证信息数据的准确性、有效性、完整性，做到经办业务的全流程风险监控和可追溯。目前，全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统初步建成，各个经办服务、智能监控子系统正逐步完善。
二、医保基金监管“五个加强”的新举措
习近平总书记对健全严密有力的基金监管机制等作出了重要指示批示，强调要守护好人民群众的每一分“保命钱”。医疗保障经办机构应以落实《社会保险经办条例》为契机，打牢医保基金监管的“五个加强”重要基础，避免医保基金成为“唐僧肉”。
（一）加强宣传培训。一方面开展医保保障经办机构人员培训，把《社会保险经办条例》宣贯和全国医疗保障经办系统练兵比武活动有机结合起来，确保医疗保障经办机构人员及时领会最新精神，落实最新要求，熟知最新流程，正确理解医保基金监管在经办机构闭环运行中的关键作用。另一方面开展社会宣传，引导社会各界关注医疗保障经办服务和管理，自觉遵守医疗保障方面的法律法规，合理使用医保基金，维护医保基金安全。
（二）加强内控管理。根据《社会保险经办条例》，医保经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理，制定医疗保险协议管理经办制度，体现医保部门业务经办合规性，提升监管工作透明度。具体而言，可以对稽核检查、智能审核等高风险重点岗位、关键环节加强控制，比如实行“双随机、一公开”稽核方式，落实“回避”制度，开展重大案件集体协商讨论等。
（三）加强数据赋能。依托医保数据赋能基金监管，实现与《社会保险经办条例》施行同频共振。在数据赋能管理方面，一是建立大数据分析监控系统，包括以临床路径、诊疗规范为基础的医疗服务过程监管，以大数据分析为依据的反欺诈监管，以疾病诊断分组和诊疗操作为线索的DRG/DIP监管等，提高可及性、实效性；二是事后处罚转为事前防范，将医保智能监控规则筛查提前至医师工作站、医保结算窗口，向医药机构及相关人员发送违规疑点提醒，促使医药机构从被动监管转化为主动纠错；三是借助大数据分析和人工智能技术，对医药机构、医师药师、参保人员等精准画像，对异常的费用、处方、就医诊疗行为等进行预警，实现医疗行为全过程监管。
（四）加强常态监管。将扎实推进医保基金使用常态化监管作为贯彻落实《社会保险经办条例》的有力抓手，压实各方责任，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，建立健全基金监管机制、部门协动机制和信用管理机制，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。
（五）加强重点监管。立足于即将落地的《社会保险经办条例》，围绕重点监管内容早谋划、想对策、重实效。一是重点关注DRG/DIP付费方式改革。如何锁定DRG/DIP付费下的高编高套、转嫁费用、低标入院、治疗升级等问题，需要医疗保障经办机构根据地区实际予以调整完善和改革创新。徐州市DRG付费下的基金监管确立了“点面结合、立体防控”的监管思路，采取了智能审核和人工审核相结合的方式，全面发力、精准处置，有效维护基金安全。二是重点关注门诊统筹制度改革。2023年以来，随着职工医保门诊共济等政策红利释放，门诊费用出现大幅度不合理增长，医疗保障经办机构就此需要统筹兼顾、分类施策：对于两定机构，应制定合理的门诊费用总控指标，细化协议管理措施，加强诊疗服务行为管理；对于参保人员，要加强政策宣讲，利用场景式监控、数据分析等技术锁定频繁大量就医购药等违规疑点，通过短信提醒、约谈调查、暂停实时结算等方式避免基金不合理支出。三是重点关注特殊群体医疗费用监管。党和政府高度关心关注特殊病患者，各地普遍建立了门诊特殊病保障机制，通过将更多的好药新药纳入医保目录、持续精简备案手续、稳步提高待遇水平等方式方法，不断提升特殊病群体获得感，小群体使用了“大基金”。但同时各地也多有发现个别医药机构和人员以此牟利，实施降低门槛、过度医疗、虚构费用等违规违法行为，使医保基金运行面临风险。对此，医疗保障经办机构可从细化协议管理入手，将门诊特殊病、双通道药品的备案审核纳入协议考核范围和医保医师管理内容，并按比例进行抽查；从完善重点人群服务管理入手，可通过指静脉实名认证、双通道药品定点输注等规避冒名诊疗、虚列费用等行为，对重复大量开药、不合理诊疗等人员采取设立待遇享受红名单、设定门诊实时结算限额等方法，防范基金损失。
作者 | 朱方鹏 石亚林 徐州市医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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